TR Doktor

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

Doç. Dr. Ahmet H. ALPASLAN

Anahtar Kelimeler:

Dikkat eksikliğiAşırı hareketlilik (hiperaktivite)Dürtüsellik (impulsivite)

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında başlayan, kişinin yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayan dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile karakterize olan, çocukluk çağında başlayan ve büyük oranda yetişkinlikte de devam eden bir nörogelişimsel bozukluktur.

Çocukluk çağının en sık görülen bozukluklarından olan DEHB’nin temel özelliği; kalıcı ve sürekli dikkat süresinin kısalığı, engellenmeye yönelik denetim eksikliğine bağlı olarak davranışlarda ve bilişsel süreçlerde ortaya çıkan dürtüsellik ve huzursuzluktur.

Son derece önemli akademik, sosyal ve psikiyatrik sorunlara yol açabilen ve olumsuz etkileri yaşam boyu sürebilen bir bozukluk olan DEHB, çocukluk çağında %8 oranında gözlenir.

Türkiye’de DEHB yaygınlık oranları daha yüksek olabilir. Ercan ve ark. yaptıkları çalışmalarda, DEHB yaygınlığının %12.22 ile %13.38 arasında değiştiğini bulmuşlardır. Çocukluk çağında DEHB tanısı almış olguların yaklaşık %65-85 inde ergenlik döneminde de

DEHB belirtileri devam eder. Erkek kız oranı 3:1 ile 9:1 arasında bildirilmektedir.

Dikkat eksikliği bir işe başlama, işi sürdürebilme ve tamamlama becerilerinde güçlükle karakterizedir. Bu kişilerin işlerini, görevlerini veya günlük yaşamlarını planlamada, organize etmede ve tamamlamada güçlükleri olur. Zihinsel performans gerektiren işlerden kolayca sıkılırlar. Bu tür görevleri yaparken dikkatsizce hataları olur ve dikkati kolayca dağılır (distraktibilite). Eşyalarını dalgınlık tarzında unutma veya günlük işlerini dalgınlıkla hatırlayamama gözlenir. Ergenlik ve erişkinlik döneminde zaman algısında yanılgılar gözlenebilir. DEHB olan ergenler, ödev veya sorumluluklarını yeterince zamanı olduğunu düşünüp son anlara bırakırlar ve yetiştirmede güçlük çekerler. Ergenlerde, bilişsel alandaki aksaklıklar, davranış sorunları gibi kolayca gözlenmediğinden, daha çok gözden kaçar.

Aşırı hareketlilik (hiperaktivite), fiziksel aktivitenin yaşına, cinsiyetine ve gelişim düzeyine göre daha fazla olmasıdır. Amaca yönelik değildir. Hareketlilik, ellerin ayakların kıpır kıpır olması veya gezinme ihtiyacı ile kendisini gösterebilir. Sakin durması gereken durumlarda eşyaları karıştırma, eşyalarla uğraşma ve eline alıp oynama izlenebilir. Çok konuşurlar; gereksiz durumlarda daha fazla koşarlar ve tırmanırlar. Bununla birlikte çok hareketli olduğu halde özellikle monoton işlere başlamada oyalanma ve sorumlulukları son ana öteleme gözlenebilir. Ergenlik döneminde, hareketlilik azalarak, daha çok sürekli bir iç huzursuzluğu tarzında gözlenebilir. Kendi akranlarıyla karşılaştırıldığında, DEHB olan ergenlerin, çoğunlukla duygusal olgunlaşmasının daha az olduğu görülür. Bu nedenle olgunlaşmamış davranışlarını daha kolay tolere eden daha küçük çocuklar ile veya erişkinler ile daha fazla arkadaşlık kurarlar.

Dürtüsellik (impulsivite), olumsuz sonuçlanacağı halde tepkilerini/davranışlarını engelleme güçlüğü olarak tanımlanır. Bu durum DEHB’de kısa sürede küçük kazançların gecikmiş daha büyük kazançlara tercih edilmesine yol açar. Sırasını beklemede güçlük çekebilirler, konuşma sırasında sabırsız söz kesebilirler. Sınavlarda soruyu iyi bir şekilde okumadan yanıt verebilirler. Sonucunu düşünmeden konuşabilirler. Sorulara, soru tamamlanmadan yanıt verebilirler veya ilgisiz yanıtlar söyleyebilirler. DEHB’de ergenlik döneminde de, olumlu ya da olumsuz durumlar karşısında sıklıkla daha yoğun duygusal tepkiler gözlenir. Ergenlik dönemi DEHB’de ani tepkiler gösterme, kolayca hayal kırıklığına uğrama ve öfke kontrol sorunları gözlenebilir. Dikkat eksikliği ve dürtüsellik nedeniyle, bilişsel alandaki güçlükler giderek sorun halini alabilir.

DEHB’NİN SEBEPLERİ (ETİYOLOJİSİ) NEDİR

Temelde bir beyin işlev bozukluğudur. Genetik faktörler ağırlıklı rolü olduğu biliniyor. 

DEHB’nin etiyolojisinde, dikkat ve yürütücü işlev bozukluklarının önemli bir rol oynadığı ifade edilmektedir. Yürütücü işlevler, yüksek düzeydeki bilişsel işlevler olarak tanımlanmıştır. Tepki ketleme, planlama, organizasyon, soyutlama, çalışma belleği, dikkati bir yönden başka bir yöne çevirebilme, sözel akıcılık, duyguların düzenlenmesi, daha önceden kazanılmış bilgi ve becerilerin uygun ortamda amaca yönelik kullanılabilmesi yetilerini kapsamaktadır. Yürütücü işlev diye bilinen, planlama, muhakeme, dikkat, dürtü kontrolü beyin ön lob işlevi olduğundan ve bu işlevler DEHB’lilerde aksadığından beyin ön lobunun (frontal lobun) işlev bozukluğu düşünülmektedir.

DEHB TANISI NASIL KONULUR

Çocuk ve ergen psikiyatri uzmanı bireyi değerlendirirken, DEHB semptomlarını sorgulamalı ve gerekirse DEHB tanısı açısından ayrıntılı değerlendirmelidir. Değerlendirme aşamasında psikolojik, akademik ve sosyal alanlardaki işlevsellik düzeyinin belirlenmesi tanılamada önemli olup çocuk ve aileye yaklaşım seçeneklerinin belirlenmesini sağlar. Klinisyenin değerlendirme aşamasındaki amaçlarından biri de tedavi kararı ve prognozu etkileme olasılığı bilinen unsurların değerlendirilmesi olmalıdır. Ayrıca her çocuk ve ailesinin psikolojik açıdan güçlü ve zayıf yanları belirlenmeli ve tedavi sürecinde bunlarda göz önünde bulundurulmalıdır.

DEHB tanısı klinik bir tanı olup, alınan öykü ve psikiyatrik muayene sonucunda konulur. Semptomların şiddetinin ölçülmesi, zihinsel gelişim düzeyinin saptanması ve akademik sorunların belirlenmesi amacı ile bazı ölçek ve testler uygulanabilir.

Öykü alırken çocuk/genç ve aile ile görüşmek, okul ve sosyal çevre gibi farklı bilgi kaynaklarından bilgi almak önemlidir. Her tıbbi görüşmede olduğu gibi görüşmeye çocuk/genç ve ailesini bize başvurmaya iten ana şikayetin belirlenmesi ile başlanılır. Her semptoma ait zamansal, mekansal, değiştirici faktörler ve semptomun şiddeti belirlenir. DEHB’ye özgü 3 ana semptom kümesindeki semptomlar teker teker sorgulanmalı ve işlevsellik üzerine olan etkileri değerlendirilmelidir.

Gelişimsel öykü alınmalı ve tüm bilgiler kaydedilmelidir. Eşlik eden tıbbi hastalıklar, ilaç kullanımı ve kazalar ile ilgili aileden bilgi alınabileceği gibi tıbbi kayıtlarda incelenebilir.

Akademik ve sosyal yaşantıya dair sorular sorularak bu konularla ilgili bilgi edinilmelidir.

Özetle doğru bir tanıya ulaşmak için aşağıda yer alan basamaklar önerilmektedir.

■ Anne baba veya bakım verenlerle ayrıntılı bir görüşme yapılarak belirtilere yönelik ve gelişimsel, tıbbi, sosyal, akademik açıdan öykü alınmalı

■ Çocuğun gelişim düzeyine uygun görüşme yapılarak belirti ve bulguların saptanmalı, özellikle kaygı, depresyon, intihar düşüncesi, varsanılar ya da uygunsuz düşünceler belirlenmeli

■ Genel tıbbi durumun değerlendirilmesi yapılmalı

■ Bilişsel değerlendirme yapılmalı

■ Geniş ve dar kapsamlı ölçekler uygulanmalı

■ Gerekli görülen bazı olgularda dil, konuşma ve motor becerilerin değerlendirilmesi yapılmalıdır.

Alınan öykü ve fizik muayene sonuçlarında patolojik veya şüpheli bir durum olmadığı sürece DEHB tanısı için herhangi bir laboratuvar çalışması veya görüntüleme yöntemine ihtiyaç yoktur.


DEHB ‘NİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

PSİKOSTİMULANLAR (PSM)

Psikostimulanlar DEHB tedavisinde ilk-sıra ilaçlardır ve etkinlikleri birçok bilimsel çalışmada gösterilmiştir. Bu grupta yer alan ilaçlar Metilfenidat ve Amfetaminler olmak üzere iki gruptur. Stimülanlar arasında çok araştırılmış olanı ve ilk tedavi seçeneği olarak tercih edileni MPH’tır. (Ritalin•, Concerta ve Medikinet Retard •). Diğer bir stimülan grubu olan amfetaminler de DEHB tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılmakta ancak Türkiye’de bulunmamaktadır. MPH ülkemızde Rıtalın 10mg ve Concerta 18, 27, 36, 54 mg ve Medikinet Retard• 10, 20,30,40 mg formlarında bulunmaktadır. MPH’ın özellikle prefrontal korteks ve striatumdan dopamin ve noradrenalin salınımını arttırarak ve presinaptik bölgeden dopamin ve noradrenalinin geri alınımını engelleyerek bu iki nörotransmiterin sinaptik aralıktaki düzeyini artırmaktadır. MPH ile en sık görülen yan etkiler uykusuzluk, iştahsızlık, baş-karın ağrısı veaşırı sinirliliktir.

ATOMOKSETİN (ATX)

Norepinefrin taşıyıcılarının seçici bir inhibitörü olan Atomoksetin DEHB tedavisinde kullanımı FDA tarafından onaylanan ilk stimulan-olmayan ilaçtır.

Tedavi sırasında çok önemli bir neden olmadıkça ( aşırı iştahsızlık, uyku problemi vs.) ilaç tatili verilmemektedir. İlaç tatili verilmesi ilaç kompliansını olumsuz etkilemekte, tedavinin başlangıcında görülebilecek yan etkilerin her seferinde görülmesine neden olmakta, ilacın sadece okul zamanı ders başarısını yükseltmek amacıyla kullanıldığı algısı yaratmaktadır. Oysaki DEHB hayatın tüm alanlarını etkilemekte ve ilaç tatili sırasında olumsuz olaylarla karşılaşılabilmektedir. Ayrıca ders başarısını yükselten ilaç olduğu algısı ilaç kötüye kullanımını tetiklemektedir.

DEHB TEDAVİSİNDE İLAÇ DIŞI YAKLAŞIMLAR (Psikososyal Müdahaleler)

EBEVEYN EĞİTİMİ

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun (DEHB)  en etkin tamamlayıcı tedavilerin başında anne-baba eğitimi gelmektedir. Literatür gözden geçirildiğinde anne-baba eğitiminin ilaçla birlikte yararlı olduğu ancak tek başına DEHB belirtilerini düzenlemede başarılı olmadığı yönündedir.

DEHB OLAN ÇOCUKLARDA OKULA YÖNELİK DÜZENLEMELER

DEHB olan çocuk ve gençlerin çok büyük bir kısmı, okul yaşantılarında önemli sorunlar yaşamaktadırlar. Bu çocukların üçte biri liseyi bitirene kadar en az bir yıl sınıf tekrar etmekte; yaklaşık beşte biri ise, geçici sürelerle veya tamamen okuldan uzaklaştırılmaktadırlar. Kısacası, DEHB olan çocuk ve gençler, erken dönemde belirlenip tedavi edilmediklerinde; kapasitelerinin altında bir okul başarısı göstermekte veya davranış sorunları nedeniyle okul yönetimi tarafından sürekli cezalandırılmaktadırlar. Erişkin yaşama hazırlanmada son derece önemli bir yer tutan okul yaşantısı, bu çocuklar için verimsiz ve sıkıntılı bir dönem haline gelebilmektedir. Sınıfta tedavi edilmeyen DEHB olan çocukların bulunması, öğretmenin eğitim ve öğretim kalitesini düşürebilmektedir. DEHB olan çocuklarla yapılan araştırmaların neredeyse tümünde; öğretmenlerin DEHB olan çocuklara daha fazla ceza verdiklerini, onlara karşı daha fazla olumsuz tutumlarının olduğunu ortaya koymaktadır. Aynı zamanda, öğretmenin DEHB olan çocuğa karşı olan bu olumsuz ruh hali, tüm sınıfa yaklaşımını olumsuz bir biçimde etkileyebilmektedir. DEHB’li çocuklarla yapılan çalışmaların sonuçları okulda yapılan düzenlemelerin hem DEHB belirtilerini azalttığı hem de akademik başarıyı arttırdığı yönündedir.

EGZERSİZ/SPOR

Son yıllarda DEHB’de gerek semptomlarda gerek yürütücü işlev ve motor becerilerde, gerekse beyindeki etkisi üzerine çalışılmaya başlanan ve gittikçe popülaritesi artan bir tamamlayıcı tedavi yöntemidir. Akut ve kronik egzersizin beyin yapısı ve aktivitesi, nörotransmitter ve nörotropin düzeyleri, nöroendokrinoloji, anjiyogenezis ve serebral kan akımı ve dolayısı ile de sağlığın nörobiyolojik aracıları olması muhtemeldir.

Sağlıklı yaşamın bir gereği olan sporun DEHB üzerine özgün etkisinin de olabileceği bilimsel olarak ispatlanmaya hatta hangi sportif faaliyet veya faaliyetlerin, ne sıklıkta ve yoğunlukta yapılması gerektiği araştırılmaktadır. Doğa yürüyüşü, koşu bandı, bisiklet, toplu oyunlar, su egzersizleri, fitness, takım oyunları veya kombine edilen sportif faaliyetler gibi geniş bir yelpazede egzersizler türleri çalışılmış ve önerilmiştir.

Kaynaklar

  1. American Psychiatric Assosiation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psyciatric Association, 2013.
  2. Turkiye Klinikleri J Child Psychiatry-Special Topics. 2015;1(1):1-108
  3. Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, Arnold LE, Vitiello B, Jensen PS, et al; MTA Cooperative Group. The MTA at 8 years: Prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48(5):484-500.

Diğer İlgili Makaleler